ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _____

от "____"__________ 2018г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Рефтинская городская больница» (ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ»), имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности № ЛО-66-01-003644 от 15.10.2015г., именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице и.о главного врача Шлыковой Анжелики Борисовны, действующего на основании Устава, с одной стороны и гражданин ___________________, выдан ___________________________________________________________, ____________г., именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказывать на возмездной основе необходимые медицинские услуги (далее - Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Пациент добровольно принимает на себя обязательство оплачивать оказанные медицинские услуги в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
1.2. Наименование, объем, стоимость Услуг согласовываются сторонами в Приложении 1, которое является неотъемлемой частью настоящего Договора.

2. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
2.1. Услуги по настоящему Договору предоставляются Пациенту в помещении Исполнителя по адресу: Свердловская обл., п. Рефтинский, ул. Гагарина, 25,29.
2.2. Исполнитель оказывает Услуги по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ» и доводятся до сведения Пациента.
2.3. Срок оказания Услуг с _______________г. по ________________г.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Пациент имеет право:
3.1.1. Получать квалифицированные медицинские услуги.
3.1.2. Отказаться от получения Услуги (до момента начала ее оказания) и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги.
3.1.3. Пациент имеет право на получение информации о стоимости оказанных услуг.
3.1.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов.
3.1.5. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых Исполнитель ответственности не несет.
3.1.6. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ.
3.2. Пациент обязуется:
3.2.1. Оплатить медицинские услуги в размере и порядке, указанном вРазделе 4 настоящего Договора.
3.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
3.2.3. Соблюдать график приема врачей-специалистов.
3.2.4. Возместить убытки в случае причинения с его стороны ущерба имуществу Исполнителя.
3.3.Исполнитель имеет право:
3.3.1. Определять объем предоставления медицинских услуг.
3.3.2. Отказать в услуге Потребителю в случаях, если:
• Потребитель находится в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
• Действия Потребителя угрожают жизни и здоровью персонала.
3.3.2. На перенос срока оказания услуги в случае опоздания Потребителя более чем на 10 (десять) минут по отношению к назначенному времени получения услуги.
3.3.3. На хранение и обработку персональных данных Потребителя (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы, должность, сведения о состоянии здоровья) согласно законодательным актам РФ.
3.3.4. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с Пациентом.
    
3.4 Исполнитель обязан:
3.4.1. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации.
3.4.2. Соблюдать врачебную тайну, деонтологию и медицинскую этику.

4. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
4.1. Пациент оплачивает медицинские услуги по Прейскуранту цен, составленному на основании предельных тарифов, утвержденных Приказом Минздрава Свердловской области.
4.2. Оплата Услуг осуществляется Пациентом в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя.
4.3. Предварительная стоимость медицинских услуг по данному договору составляет           (прописью)

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по договору Исполнитель несет ответственность в размере реального ущерба, причиненного Пациенту таким неисполнением.
5.2.В случае причинения вреда здоровью или жизни Пациента по вине Исполнителя он несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.
5.3.Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение пациентом условий настоящего Договора.

6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, РАСТОРЖЕНИЯ И СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1. Настоящий Договор распространяет свое действие на отношения, возникшие с момента его подписания обеими сторонами и внесения Пациентом 100% предоплаты стоимости медицинских услуг, и завершается получением Пациентом Услуги (подтверждением получения Услуги является заключение по результатам диагностического обследования).
6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по соглашению сторон или одной из сторон в случае нарушения условий Договора другой стороной.
6.3. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесённые Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

7. СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЕ
Наименование: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Рефтинская городская больница» (ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ»);
Юридический адрес: 624285, Свердловская область, пгт. Рефтинский, ул. Гагарина, 25;
ОГРН 1026600630506, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 29.12.2011 г. серия 66 № 006992184, наименование регистрирующего органа – Инспекция Федеральной налоговой службы по г. Асбесту Свердловской области;
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-66-01-003644 от 15.10.2015г., выдана Министерством здравоохранения Свердловской области (адрес лицензирующего органа: г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34б, тел. (343) 312-00-03).
Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность в соответствии с лицензией:
При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, лабораторной диагностике; лечебному делу; медицинской статистике; медицинскому массажу; неотложной медицинской помощи; организации сестринского дела; паразитологии; рентгенологии; сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии; стоматологии; стоматологии ортопедической; физиотерапии; функциональной диагностике.
При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: неотложной медицинской помощи; организации здравоохранения и общественному здоровью; педиатрии; терапии.
При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: педиатрии; терапии.
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); дерматовенерологии; инфекционным болезням; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; паразитологии; профпатологии; психиатрии-наркологии; рентгенологии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эндоскопии.
При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); клинической лабораторной диагностике; неврологии; рентгенологии; ультразвуковой диагностике; физиотерапии; функциональной диагностике.
При оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: клинической лабораторной диагностике; рентгенологии; ультразвуковой диагностике; функциональной диагностике; эндоскопии; акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); анестезиологии и реаниматологии; диетологии; операционному делу; сестринскому делу; терапии; травматологи и ортопедии; трансфузиологии; хирургии.
При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; терапии.
При проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам терапевтическим.
При проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического).
При проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи; экспертизе профессиональной пригодности; экспертизе временной нетрудоспособности.

8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
8.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, стороны будут по возможности решаться путем ведения переговоров. При невозможности достижения согласия спор подлежит передаче на рассмотрение суда в соответствии с законодательством РФ.
8.2. Использование Исполнителем в качестве подписи факсимиле не является основанием для признания настоящего Договора недействительным.
8.3. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством Российской Федерации.
Приложение №1: Виды и объем оказываемых платных медицинских услуг.
Приложение №2: Информированное согласие Пациента на получение платных медицинских услуг.

9. ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель:Пациент:
ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ»
Адрес: 624285, Свердловская область,
пгт. Рефтинский, ул. Гагарина, 25
ИНН 6603007857 КПП 668301001
Получатель: Министерство финансов Свердловской области
(ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ», л/счет 23013001300)
р/счет 40601810165773000001
Уральское ГУ Банка России
БИК 046577001


И.о главного врача ______________/А.В.Шлыкова/


20.09.2018г.
Гражданин: ______________________________________
Адрес: ______________________________________
Телефон: _______________
______________________________________
______________________________________





__________________/___________/


__.__.2018г.

Приложение №1
к договору на оказание платных медицинских услуг №1621
от 20.09.2018г.

ВИДЫ И ОБЪЕМ ОКАЗЫВАЕМЫХ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Наименование услуги Объем услуги (количество исследований, осмотров и т.д.) ФИО специалиста, оказывающего услугу,
№ кабинета
Стоимость услуги,
руб.
Дополнит.
сведения
Медицинское освидетельствование водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)
- Для категорий водителей А, А1, В, ВЕ,В1,М освидетельствование и заключение   650.00  
- Для категорий водителей С,С1,СЕ,С1Е,D,DE,D1E,Тm,Tb -//-   999.00  
Осмотры врачей и лабораторно-функциональные исследования
- Терапевт (в т.ч. клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ); клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка); электрокардиография; цифровая флюорография осмотр и исследование Каб.№310 280.00  
- Акушер-гинеколог (в т.ч. бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования не реже 1 раза в год) -//- Каб.№208 280.00  
- Дерматовенеролог -//- Каб.№315 280.00  
- Невролог -//- Каб.№6 280.00  
- Стоматолог -//- Каб.№417 280.00  
- Отоларинголог (в т.ч. аудиометрия, исследование вестибулярного анализатора и другие) -//- Каб.№307 280.00  
- Офтальмолог (в т.ч. острота зрения и цветоощущение, определение полей зрения, биомикроскопия сред глаза и другие) -//- Каб.№304 280.00  
- Хирург -//- Каб.№7 360.00  
- Врач-психиатр-нарколог -//- Каб.№2 249.00  
- Врач эндокринолог -//-   256.00  
Медицинское освидетельствование и заключение
- Флюорография грудной клетки 1 исследование Каб.№101 96.00  
- Пневмотахометрия -//- Каб.№318 81.00  
- Кровь на микрореакцию -//- Каб.№322 148.00  
- Кровь краткий (СОЭ, гемоглобин, лейкоциты) -//- Каб.№322 222.00  
- Кровь на ретикулациты -//- Каб.№322 177.00  
- Кровь на тромбоциты -//- Каб.№322 219.00  
- Кровь на АСТ -//- Каб.№323 150.00  
- Кровь на АЛТ -//- Каб.№323 150.00  
- Забор крови из периферической вены 1 манипуляция Каб.№308 62.00  
- Кал на я/глист (като) 1 исследование Каб.№321 114.00  
- Кал на я/остриц (соскоб) -//- Каб.№321 95.00  
- Кал на лямблии -//- Каб.№321 114.00  
- Лейкоцитарная формула -//- Каб.№322 160.00  
- Определение группы крови и резус-фактора -//- Каб.№308 682.00  
Клинико-диагностические услуги, манипуляции и прочие медицинские услуги при самостоятельном обращении граждан
- Исследование связывания трийодтиронина (Т-3) в крови -//- Каб.№308 468.00  
- Исследование уровня общего тироксина сыворотки (Т-4) крови -//- Каб.№308 468.00  
- Исследование уровня тиреотропного гормона в крови (ТТГ) -//- Каб.№308 293.00  
- Исследование на антигены канцерогенных опухолей СА 125 -//- Каб.№308 732.00  
- Исследование уровня простаспецифического антигена (ПСА) -//- Каб.№308 572.00  
- Ударно-волновая терапия 1 сеанс Каб.№309 601.00  
- Лечение аппаратом «Тонзиллор» 1 процедура Каб.№307 383.00
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (мужчины) 1 исследование   559.00  
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (женщины) -//-   582.00  
- Обзорная рентгенография молочных желез -//-   239.00  
- Ультразвуковое исследование молочных желез -//-   315.00  
- Ультразвуковое исследование органов малого таза -//-   394.00  
Медицинский осмотр декретированных профессий
- Для мужчин (в т.ч. дерматовенеролог, анализ крови на микрореакцию, анализ мазка, забор крови из пальца, забор мазка) 1 осмотр и исследование Каб.№314 372.00  
- Для женщин (в т.ч. дерматовенеролог, анализ крови на микрореакцию, анализ мазка, забор крови из пальца, забор мазка (2 локализации) -//- Каб.№314 432.00  
   ИТОГО: