ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _____ от "____"__________ 2018г. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Свердловской области «Рефтинская городская больница» (ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ»), имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности №
ЛО-66-01-003644 от 15.10.2015г., именуемое в дальнейшем «Исполнитель»,
в лице и.о главного врача Шлыковой Анжелики Борисовны, действующего на основании Устава,
с одной стороны и гражданин _______ №____________, выдан
___________________________________________________________, ____________г.,
именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
1.1. Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказывать
на возмездной основе необходимые медицинские услуги (далее
- Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам
диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на
территории РФ, а Пациент добровольно принимает на себя
обязательство оплачивать оказанные медицинские услуги в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
1.2. Наименование, объем, стоимость Услуг согласовываются сторонами в Приложении 1, которое является неотъемлемой частью настоящего Договора.
2.1. Услуги по настоящему Договору предоставляются
Пациенту в помещении Исполнителя по адресу: Свердловская обл., п. Рефтинский,
ул. Гагарина, 25,29.
2.2. Исполнитель оказывает Услуги по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ» и доводятся до сведения Пациента. 2.3. Срок оказания Услуг с _______________г. по ________________г.
3.1. Пациент имеет право:
3.1.1. Получать квалифицированные медицинские услуги. 3.1.2. Отказаться от получения Услуги (до момента начала ее оказания) и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги. 3.1.3. Пациент имеет право на получение информации о стоимости оказанных услуг. 3.1.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов. 3.1.5. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых Исполнитель ответственности не несет. 3.1.6. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ. 3.2. Пациент обязуется: 3.2.1. Оплатить медицинские услуги в размере и порядке, указанном вРазделе 4 настоящего Договора. 3.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений. 3.2.3. Соблюдать график приема врачей-специалистов. 3.2.4. Возместить убытки в случае причинения с его стороны ущерба имуществу Исполнителя. 3.3.Исполнитель имеет право: 3.3.1. Определять объем предоставления медицинских услуг. 3.3.2. Отказать в услуге Потребителю в случаях, если: • Потребитель
находится в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
• Действия Потребителя угрожают жизни и здоровью персонала.
3.3.2. На перенос срока оказания
услуги в случае опоздания Потребителя более чем на 10 (десять) минут по
отношению к назначенному времени получения услуги.3.3.3. На хранение и обработку персональных данных Потребителя (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы, должность, сведения о состоянии здоровья) согласно законодательным актам РФ. 3.3.4. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с Пациентом. |
3.4 Исполнитель обязан:
3.4.1. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации. 3.4.2. Соблюдать врачебную тайну, деонтологию и медицинскую этику.
4.1. Пациент оплачивает медицинские услуги по Прейскуранту цен, составленному на основании предельных
тарифов, утвержденных Приказом Минздрава Свердловской области.
4.2. Оплата Услуг осуществляется Пациентом в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя. 4.3. Предварительная стоимость медицинских услуг по данному договору составляет (прописью)
5.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязанностей по договору
Исполнитель несет ответственность в размере реального ущерба, причиненного Пациенту таким
неисполнением.
5.2.В случае причинения вреда здоровью или жизни Пациента по вине Исполнителя он несет ответственность в соответствии с законодательством РФ. 5.3.Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение пациентом условий настоящего Договора.
6.1. Настоящий Договор распространяет свое действие на
отношения, возникшие с момента его подписания обеими сторонами и внесения Пациентом
100% предоплаты стоимости медицинских услуг, и завершается
получением Пациентом Услуги (подтверждением получения Услуги является
заключение по результатам диагностического обследования).
6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по соглашению сторон или одной из сторон в случае нарушения условий Договора другой стороной. 6.3. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесённые Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
Наименование: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Свердловской области «Рефтинская городская больница» (ГБУЗ СО «Рефтинская ГБ»);
Юридический адрес: 624285, Свердловская область, пгт. Рефтинский, ул. Гагарина, 25; ОГРН 1026600630506, Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 29.12.2011 г. серия 66 № 006992184, наименование регистрирующего органа – Инспекция Федеральной налоговой службы по г. Асбесту Свердловской области; Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-66-01-003644 от 15.10.2015г., выдана Министерством здравоохранения Свердловской области (адрес лицензирующего органа: г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34б, тел. (343) 312-00-03). Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность в соответствии с лицензией: При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, лабораторной диагностике; лечебному делу; медицинской статистике; медицинскому массажу; неотложной медицинской помощи; организации сестринского дела; паразитологии; рентгенологии; сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии; стоматологии; стоматологии ортопедической; физиотерапии; функциональной диагностике. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: неотложной медицинской помощи; организации здравоохранения и общественному здоровью; педиатрии; терапии. При оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: педиатрии; терапии. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); дерматовенерологии; инфекционным болезням; кардиологии; клинической лабораторной диагностике; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; паразитологии; профпатологии; психиатрии-наркологии; рентгенологии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; эндоскопии. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); клинической лабораторной диагностике; неврологии; рентгенологии; ультразвуковой диагностике; физиотерапии; функциональной диагностике. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При оказании специализированной медицинской помощи в
стационарных условиях по: клинической
лабораторной диагностике; рентгенологии; ультразвуковой диагностике;
функциональной диагностике; эндоскопии; акушерству и гинекологии (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий);
анестезиологии и реаниматологии; диетологии; операционному делу; сестринскому
делу; терапии; травматологи и ортопедии; трансфузиологии; хирургии.
При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; терапии. При проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам терапевтическим. При проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического). При проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи; экспертизе профессиональной пригодности; экспертизе временной нетрудоспособности.
8.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, стороны будут по
возможности решаться путем ведения переговоров. При невозможности
достижения согласия спор подлежит передаче на рассмотрение суда в
соответствии с законодательством РФ.
8.2. Использование Исполнителем в качестве подписи факсимиле не является основанием для признания настоящего Договора недействительным. 8.3. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством Российской Федерации. Приложение №1: Виды и объем оказываемых платных медицинских услуг. Приложение №2: Информированное согласие Пациента на получение платных медицинских услуг.
|
Приложение №1
|